健康相關因素調查問卷
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                      1. 健康相關因素調查問卷

                        您好!歡迎您參加我們的調查!爲配合我省腫瘤防治工作的開展,我們組織了本次調查活動。本問卷采用匿名方式,所獲得的信息將嚴格保密,請您根據本人知曉的情況如實回答,謝謝您的人工计划金福彩票首页!

                        海南省腫瘤防治中心

                        2019年2月

                        患者基本情況(家屬可代填 )

                        一、問卷對象

                        二、性別

                        三、年齡

                        四、民族

                        五、文化程度

                        六、職業

                        七、家庭收入

                        八、信仰

                        九、診斷情況

                        (多選)腫瘤類型:
                        (單選)確診時的期別:

                        十、治療情況

                        ①、治療情況:
                        ②、花費情況 :

                        ③、轉移情況 :
                        ④、複發 :

                        十一、近期飲食

                        ①. ②. ③. ④. ⑤. ⑥.

                        患者日常生活習慣情況(家屬可代填 )

                        一、飲食情況







                        二、睡 眠




                        三、運 動



                        四、日常壓力

                        五、飲酒情況


                        六、吸煙情況


                        (

                        )

                        患者生活環境情況(家屬可代填 )

                        一、工業

                        二、農業

                        三、電磁

                        四、水源

                        過濾:

                        家屬照顧患者壓力情況

                        該量表用于測量您在照顧病人時所承受的壓力,請仔細閱讀每一個問題,然後根據自己的實際情況認真填寫,每個問題有5個答案,分別用0、1、2、3、4表示,從完全不同意到完全同意(完全不同意選0、不同意選 選1、不一定選2、同意選3、完全同意選4)。

                        一、我的病人需要我幫助他完成很多日程

                        二、我的病人依賴我

                        三、我必須持續不斷的關心我的病人

                        四、我必須幫助我的病人做很多基本的功能鍛煉

                        五、照顧我的病人過程中,我得不到片刻的休息時間

                        六、我覺得我的生活不成功

                        七、我希望能逃離現狀

                        八、我的社交生活受限

                        九、因爲照顧我的病人,我感到自己越來越消沉

                        十、我期望我的生活中可以出現轉折點

                        十一、我得不到充分的睡眠

                        十二、我的健康開始出現問題

                        十三、照顧病人已是我的身體感到不舒服

                        十四、我的身體很累

                        十五、我不能像以往一樣融洽的和其他家人相處

                        十六、我照顧病人的努力得不到其他家庭成員的贊賞

                        十七、我不能像以往一樣好的完成工作

                        十八、我怨恨那些有能力幫忙卻不肯幫忙的親戚

                        十九、我爲病人的行爲感到很尴

                        二十、我爲家人得這種病感到羞恥

                        二一、我怨恨我的病人

                        二二、當朋友來我家做客時,我感到不舒服

                        二三、病人對我造成的影響使我很生氣

                        二四、我的婚姻出現了問題

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