北京pk10,北京pk10走势图爱彩乐,北京pk10有限公司_健康相关因素调查问卷

健康相關因素調查問卷

您好!歡迎您參加我們的調查!爲配合我省腫瘤防治工作的開展,我們組織了本次調查活動。本問卷采用匿名方式,所獲得的信息將嚴格保密,請您根據本人知曉的情況如實回答,謝謝您的合作!

海南省腫瘤防治中心

2019年2月

患者基本情況(家屬可代填 )

一、問卷對象

二、性別

三、年齡

四、民族

五、文化程度

六、職業

七、家庭收入

八、信仰

九、診斷情況

(多選)腫瘤類型:
(單選)確診時的期別:

十、治療情況

①、治療情況:
②、花費情況 :

③、轉移情況 :
④、複發 :

十一、近期飲食

①. ②. ③. ④. ⑤. ⑥.

患者日常生活習慣情況(家屬可代填 )

一、飲食情況







二、睡 眠




三、運 動



四、日常壓力

五、飲酒情況


六、吸煙情況


(

)

患者生活環境情況(家屬可代填 )

一、工業

二、農業

三、電磁

四、水源

過濾:

家屬照顧患者壓力情況

該量表用于測量您在照顧病人時所承受的壓力,請仔細閱讀每一個問題,然後根據自己的實際情況認真填寫,每個問題有5個答案,分別用0、1、2、3、4表示,從完全不同意到完全同意(完全不同意選0、不同意選 選1、不一定選2、同意選3、完全同意選4)。

一、我的病人需要我幫助他完成很多日程

二、我的病人依賴我

三、我必須持續不斷的關心我的病人

四、我必須幫助我的病人做很多基本的功能鍛煉

五、照顧我的病人過程中,我得不到片刻的休息時間

六、我覺得我的生活不成功

七、我希望能逃離現狀

八、我的社交生活受限

九、因爲照顧我的病人,我感到自己越來越消沉

十、我期望我的生活中可以出現轉折點

十一、我得不到充分的睡眠

十二、我的健康開始出現問題

十三、照顧病人已是我的身體感到不舒服

十四、我的身體很累

十五、我不能像以往一樣融洽的和其他家人相處

十六、我照顧病人的努力得不到其他家庭成員的贊賞

十七、我不能像以往一樣好的完成工作

十八、我怨恨那些有能力幫忙卻不肯幫忙的親戚

十九、我爲病人的行爲感到很尴

二十、我爲家人得這種病感到羞恥

二一、我怨恨我的病人

二二、當朋友來我家做客時,我感到不舒服

二三、病人對我造成的影響使我很生氣

二四、我的婚姻出現了問題