消化道早癌免費篩查登記表

注:目前消化道早癌篩查只限于海南戶口(截止時間:2019年12月31日)

一般信息

1、患者姓名

2、性別

3、出生日期(例:2019-08-17)

4、體重(單位:KG)

5、身高(單位:CM)

6、民族

7、長期居住地(例:海南海口)

8、聯系方式

9、患者主要症狀

流行病學調查

1、家族史(如父母、兄弟、姐妹等一級親屬患有食管癌/胃癌/腸癌)

2、高鹽飲食(平均鹽攝入量大于10克/天)

3、腌制食品攝入

4、煎炸食品、熏制食品攝入

5、新鮮水果攝入

6、濃茶、咖啡攝入

7、熱食熱飲攝入

8、進食速度

9、攝入紅肉(豬肉、牛肉、羊肉…)

10、咀嚼槟榔

11、吸煙


12、飲酒史

飲酒種類(包含啤酒):


13、糖尿病(空腹血糖≥7.0mmol/L或126 mg/dl,或已診斷爲糖尿病)

14、高血壓病史(BP≥140/90mmHg或服用降壓藥)

15、高脂血症(TG≥1.7mmol/L或150mg/dl;CHOL≥5.6mmol/L; LDL-C≥3.36mmol/L,或服用降血脂藥物)

上傳證明文件(身份證必須上傳)

1、請上傳身份證正面文件(必須)

2、消化道早癌篩查的上傳疾病證明(食管癌、胃癌、結腸癌等病史資料)(可不傳)