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        新藥使用篩查表

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        海南省腫瘤醫院成美國際醫學中心腫瘤抗癌新藥國際應用基地

        PD-1藥物使用前評估篩查表

        尊敬的患者,您好!歡迎進入海南省腫瘤醫院開通的“腫瘤抗癌新藥國際應用基地咨詢平台”,首先請您仔細閱讀使用說明,謝謝您的配合和支持。
        • 1、(*必填)患者姓名: 2、(*必選)性別:
        • 3、(*必填)患者年齡(歲): 4、(*必填)身份證號:
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        • 7、(*必填)聯系人姓名: 8、(*必填)聯系人移動電話:
        疾病信息
        • 9、(*必選)原發腫瘤部位:(單選)
        • 10(*必選)有無腫瘤轉移部位:
        • 11、(*必填)首次疾病診斷時間:(填空) 12、(*必填)首次疾病診斷名稱及分期:(填空)
        • 13、病理診斷、免疫組化等結果:(填空) 14、基因檢測結果(如:EGFR/KRAS/BRAF等):
        • 15、(*必選)是否做過手術:(單選)
        • 16、做過幾次手術:(單選)
        • 17、填寫手術時間及手術名稱(多次手術者依次填寫):(填空)
        • 18、術後病理:(填空)
        • 19、(*必選)是否做過放療:(單選)
        • 20、做過幾次放療:(單選)
        • 21、填寫放療結束時間及部位(多療程者依次填寫):(填空)
        • 22、(*必選)是否做過化療:(單選)
        • 23、化療時間及化療方案(所用藥物及療程):(填空)
        • 24、末次化療時間:(填空)
        • 25、靶向藥物及其他治療:(填空)
        • 26、(*必填)最近一次診斷時間及診斷名稱:(填空)
        • 27、(*必填)最近一次診斷醫院:(填空)
        • 28、最近您做過相關影像學檢查嗎?如果有,請上傳(包括病理報告、CT等重要資料):(可同時上傳多個附件,單個附件最大支持10MB,支持:jpg,png,gif,zip,rar)
        • 29、醫生曾爲您診斷過肝髒、肺部、心髒、腎髒等方面的疾病嗎?如有,請詳細填寫:
        • 30、曾經或現在患有自身免疫性相關疾病嗎?(甲狀腺自身免疫病、甲狀腺功能亢進、胰島素依賴型糖尿病、重症肌無力、潰瘍性結腸炎、原發性膽汁性肝硬化、多發性腦脊髓硬化症、急性特發性多神經炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、系統性血管炎、硬皮病、天疱瘡、皮肌炎、混合性結締組織病、自身免疫性溶血性貧血等),如有,請詳細填寫:
        • 31、您目前是否服用激素類藥物,如有,請詳細說明藥物及劑量:
        • 32、靶向藥物及其他治療:(填空)

        地址:海南省海口市秀英區長濱西四街6號

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